Fecha Vencimiento
CODIGO AUTORIZACION    Fecha Emisión
Fecha Prescripción Número de Afiliado Peso Talla Edad Sexo Fecha Dispensación

Años
  		Meses
 * 		  Fem.
  		  Masc.
 
Apellido y Nombre Código Farmacia Nro. de Orden
DIAGNOSTICO PRINCIPAL y/o CODIGO OMS
Medicamento Genérico o Marca Comercial Forma Farmacéutica Dosis/Unidad
Dosis/ Días 		 Duración Tratam. en días Cant. Env. Total Precio Público Monto total a cargo IOMA
Rp.1:
         		| |
| |
DIAGNOSTICO SECUNDARIO y/o CODIGO OMS
Medicamento Genérico o Marca Comercial Forma Farmacéutica Dosis/Unidad
Dosis/ Días		 Duración Tratam. en días Cant. Env. Total Precio Público Monto total a cargo IOMA
Rp.2:
         		| |
| |
Datos del Prescriptor Datos del Afiliado o tercero Certifico entrega de los medicamentos facturados

Total de Receta
Firma y Sello Firma: Firma y Sello

.
. Aclaración: .

 

|
Domicilio:   

Teléfono:   

A cargo de IOMA
Matricula: Doc. Tipo:  N°: Farmacéutico

|

ORIGEN DEL TRAMITE

RECETA Nro.: 

 N° TRAMITE:  FECHA AUTORIZACION: 
TROQUEL 1 TROQUEL 2 TROQUEL 3

TROQUEL 4

TROQUEL 5

TROQUEL 6
 		TROQUEL 7 TROQUEL 8

TROQUEL 9

TROQUEL 10
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Farmacia: Código Autorización: Firma del Responsable:
Fecha de Recepción: || Hora: | AM:  PM: