Evaluación de aptitud física, recreativa y competitiva

Recomendación dada por el Ministerio de salud de La Nacion /Mayo 2014

1- El beneficio El beneficio de la actividad física excede ampliamente sus riesgos. La actividad física produce beneficios en la salud mejorando la calidad de vida, la independencia, la incidencia de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, la incidencia de algunos cánceres, diabetes  y la mortalidad por todas las causas. Estos exceden ampliamente los riesgos asociados a la práctica física.

2-Las complicaciones Las complicaciones por la actividad física, en especial muerte súbita, son extremadamente raras por lo cual no debieran alarmarse las personas ni limitar su actividad física cotidiana. El riesgo de muerte súbita es muy bajo, de aproximadamente 1 caso cada 300.000 personas que realizan actividad física en forma competitiva por año.  
Si tenemos en cuenta la muy baja ocurrencia de complicaciones, y que las evaluaciones clínicas y métodos complementarios carecen de adecuada sensibilidad y especificidad para detectar y predecir problemas (generan resultados anormalmente patológicos llamados falsos positivos), no existe suficiente evidencia para recomendar la realización de una evaluación en forma rutinaria con métodos complementarios como electrocardiograma, prueba ergométrica o ecocardiograma  para todas las personas que vayan a practicar tanto actividad física recreativa o competitiva, por lo que no se recomienda su utilización sistemática.

3-Para la evaluación basta con una consulta médica Para la evaluación del riesgo de hacer actividad física competitiva es suficiente una consulta médica con su interrogatorio y el examen físico. La realización de estudios complementarios sólo está indicada en personas de riesgo identificadas durante la misma. (anexo 1)

ANEXO 1
Situaciones posibles en la consulta médica ante la realización del certificado de aptitud física.
Existen muchas recomendaciones que diferencian a individuos menores a 35 años, que solicitan una evaluación previa a una práctica competitiva o de alto rendimiento, de individuos mayores a 35 años que realizarán actividad física recreativa.
En los primeros la muerte súbita se debe a cardiopatías (hipertróficas), anomalías congénitas de las arterias coronarias y arritmias (displasia arritmogénica del ventrículo derecho y síndrome de Brugada), entre las más frecuentes; y en mayores de 35 años a enfermedad coronaria.
Las limitaciones de los estudios complementarios son similares (escasa sensibilidad y especificidad, baja costoefectividad), y no existe evidencia consistente para recomendar una rutina de estudios complementarios en ningún caso.

Se plantean 3 situaciones:
1-En personas sin antecedentes de enfermedades cardiológicas personales,  en ausencia de antecedentes familiares de muerte súbita o enfermedades cardíacas del tipo miocardiopatías, que participarán en actividades físicas recreativas/no competitivas:
Una consulta médica (no es necesario de un especialista) incluyendo interrogatorio y examen físico son suficientes antes de iniciar actividad física, dado que es muy escaso el valor agregado de realizar estudios complementarios, también sería suficiente una autoevaluación. En estos casos no deberían realizarse estudios complementarios de rutina, tanto para la participación recreativa como para la competitiva. Una evaluación que no presente ningún factor de riesgo (ver tabla 1) es suficiente para realizar cualquier tipo de actividad física.

2-En deportistas de alto rendimiento o personas que participarán de prácticas competitivas, es suficiente realizar un interrogatorio y un examen físico por un médico, y no debería ser recomendado que en todos los casos estudios complementarios.
Algunos países solicitan un electrocardiograma de rutina (por ejemplo en Italia), en especial para intentar descartar la presencia de miocardiopatía hipertrófica, dado que con un electrocardiograma normal el valor predictivo negativo es de 99,98% (7), sin embargo es limitado para detectar otras cardiopatías (como anomalías congénitas de las coronarias o enfermedad coronaria aterosclerótica, displasia arritmogénica de ventrículo derecho y alteraciones del segmento QT).
Muchos hallazgos del electrocardiograma en personas entrenadas se superponen con los de miocardiopatías, resultando en evaluaciones innecesarias, descalificación errónea y barreras a la participación. Aunque el agregado del electrocardiograma incrementa la sensibilidad, lo hace a expensas de una tasa de un 40% de falsos positivos.
Además, realizar electrocardiograma en todos los casos no es costoefectivo, aún más en países que no cuenten con la infraestructura necesaria y deban invertir para garantizar el acceso a esta prueba solo por este motivo.
Si consideramos al electrocardiograma (aplicable a otros estudios) según los criterios de la OMS para métodos de rastreo, debido a la heterogeneidad de las condiciones, si baja prevalencia, falta de un tratamiento claro debido a su detección precoz y disponibilidad amplia del método diagnóstico.

3. En personas que presenten alguno de los factores de riesgo de la tabla 1: Dolor precordial con el esfuerzo, antecedentes de síncope, disnea de esfuerzo, muerte súbita en la familia en menores de 50 años, enfermedades cardíacas en la familia (miocardiopatía hipertrófica, arritmias, síndrome de Marfan), soplo cardíaco significativo y otros hallazgos anormales del examen físico podrían requerir una evaluación con otros métodos complementarios como electrocardiograma, prueba ergométrica u otros según cada caso.

Tabla 1: Los 12 puntos para rastreo (Adaptado de American Heart Association)

Antecedentes personales
  1. Dolor precordial de esfuerzo
  2. Síncope
  3. Disnea de esfuerzo
  4. Antecedente de soplo patológico
  5. Hipertensión arterial no controlada severa

Antecedentes familiares

6. Muerte prematura por cardiopatías (antes de los 50 años)
7. Discapacidad por enfermedad cardiovascular en menores de 50 años
8. Miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada, síndrome de Marfan, arritmias y coronariopatías.

Examen físico

9. Soplo cardiaco patológico (excluyendo soplo funcional)
10. Disminución/ausencia de pulsos femorales/radiales
11. Estimas de enfermedad de Marfan
12. Asimetría presión arterial en miembros superiores.

REFERENCIAS

  1. Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ, Blair SN, Corrado D, Estes NA III, Fulton JE, Gordon NF, Haskell WL, Link MS, Maron BJ, Mittleman MA,Pelliccia A, Wenger NK, Willich SN, Costa F; American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American College of Sports Medicine. Exercise and acute cardiovascular events placing the risks into perspective: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology. Circulation 2007;115:2358–2368.
  2. Douglas P. Zipes, MD; Hein J. J. Wellens, MD. Clinical Cardiology: New Frontiers. Sudden Cardiac Death. Circulation. 1998; 98: 2334-2351
  3. Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, Balady G, Berger S, Cohen D, Dimeff R, Douglas PS, Glover DW, Hutter AM Jr, Krauss MD, Maron MS, Mitten MJ, Roberts WO, Puffer JC; American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2007 Mar 27;115(12):1643-455.
  4. Wheeler MT, Heidenreich PA, Froelicher VF, Hlatky MA, Ashley EA. Cost effectiveness of preparticipation screening for prevention of sudden cardiac death in young athletes. Ann Intern Med 2010;152:276–286.
  5. Heart. Jul 2007; 93(7): 875–879. Screening athletes for heart disease. Michael H Crawford
  6. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. WHO Chronicle1968;22:473
  7. Michael Papadakis, Greg Whyte, Sanjay Sharma. Preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in young competitive athletes. BMJ2008;337:a1596
  8. Pelliccia A, Di Paolo FM, Corrado D, Buccolieri C, Quattrini FM, Pisicchio C, et al. Evidence for the efficacy of the Italian national pre-participation screening programme for identification of hypertrophic cardiomyopathy in competitive athletes. Eur Heart J2006;27:2196-200
  9. Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med2003;349:1064-75.